Dysfunkcja rozkurczowa w badaniu echokardiograficznym w świetle najnowszych wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego

Prezentowany przypadek dotyczy 72-letniej, otyłej chorej z nadciśnieniem tętniczym oraz dyslipidemią, która zgłosiła się do oddziału z powodu pogorszenia tolerancji wysiłków fizycznych od około pół roku. W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze wynosiło 165/90 mmHg, tętno niemiarowe około 100 uderzeń/minutę, niewielkie ciastowate obrzęki obu kończyn dolnych. W 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie rejestrowano migotanie przedsionków z HR 90-110/min, cechy powiększenia lewego przedsionka oraz przerostu lewej komory serca. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono powiększenie jamy lewego przedsionka, przerost mięśnia lewej komory serca, frakcja wyrzutowa lewej komory serca (ang. left vetricular ejection fraction – LVEF) wynosiła 55%, nie stwierdzono wad serca. Parametry funkcji rozkurczowej zawarto na Rycinach 1-6. 

Rycina 1. 

Indeksowana objętość lewego przedsionka mierzona w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym metodą Simpsona. W prezentowanym przypadku wynosiła 45 ml/m2 (była podwyższona). 

Rycina 2. 

Napływ mitralny rejestrowany w doplerze pulsacyjnym w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym. W prezentowanym przypadku wartość wskaźnika E/A wynosiła 0,7. 

Rycina 3. 

Prędkość miokardialna przyśrodkowej części pierściania mitralnego (E’sep) rejestrowana w doplerze tkankowym w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym. W prezentowanym przypadku wartość E’sep wynosiła 3,4 cm/s (była obniżona).Wartość wyliczonego wskaźnika E/E’sep wynosiła 29,9 (była podwyższona). 

Rycina 4. 

Prędkość miokardialna bocznej części pierściania mitralnego (E’lat) oraz wyliczona uśredniona prędkość mikardialna z E’sep i E’lat (E’avg) rejestrowana w doplerze tkankowym w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym. W prezentowanym przypadku wartość E’lat wynosiła 6 cm/s (była obniżona), wwartość E’ avg wynosiła 4,6 cm/s (była również obniżona). Wartość wyliczonego wskaźnika E/E’lat wynosiła 17,2 (była podwyższona), jak również wskaźnika E/E’ avg wynosiła 21,8 (również była podwyższona).

Rycina 5. 

Pomiar maksymalnej prędkości niedomykalności trójdzielnej (TRVmax) w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym. W prezentowanym przypadku rejestrowano śladową zwrotną falę niedomykalności trójdzielnej, a wartość TRVmax znajdowała się w normie. 

Rycina 6. 

Pomiar odkształcenia lewego przedsionka w fazie rezerwuaru (LARS/PALS) metodą strain w projekcji koniuszkowej 4-jamowej w echokardiograficznym badaniu dwuwymiarowym. W prezentowanym przypadku wartość LARS wynosi 24,4% (była w normie). 

Pacjentce wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe riwaroksabanem w dawce 20 mg/d oraz leczenie hipotensyjne preparatem złożonym ramiprilem z amlodipiną w dawce 5/5 mg/d, bisoprololem w dawce 2,5 mg, torasemidem w dawce 5 mg/d, a także leczenie empagliflozyna 10 mg/d oraz hipolipemizujące rosuwastatyną z ezetimibem w dawce 10/10 mg/d. Jeszcze w trakcie hospitalizacji obserwowano powrót rytmu zatokowego z częstością rytmu komór 70/ uderzeń/minutę, ustąpienie obrzęków kończyn dolnych, kontrolne BP wynosiło 110-120/70-75 mmHg. 

Przezklatkowe badanie echokardiograficzne (ang. transthoracic echocardiography – TTE) jest podstawowym narzędziem diagnostycznym dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (ang. left ventricular diastolic dysfunction – LVDD). Nie ma pojedynczego parametru echokardiograficznego, który pozwalałby rozpoznać LVDD. Należy pamiętać, że normy parametrów echokardiograficznych stosowanych w ocenie LVDD różnią się w zależności od wieku chorego. Same procesy starzenia się także prowadzą do LVDD. Stany t.j. otyłość, podeszły wiek, ale także różne choroby t.j. nadciśnienie tętnicze czy migotanie przedsionków są często związane z LVDD, stąd skale obecnie stosowane do rozpoznawania niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca (ang. heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) uwzględniają zarówno parametry echokardiograficzne LVDD i zmienne kliniczne (skala skala H2FPEF) oraz parametry laboratoryjne t.j peptydy natriuretyczne (skala HFA-PEEF). Dotychczasowe wytyczne towarzystw echokardiograficznych proponowały różne schematy diagnostyki LVDD w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory serca (ang. left ventriculat ejection fraction – LVEF). (1) Dotychczasowy schemat diagnostyczny LVDD u chorych z zachowaną LVEF zawarto na rycinie 7.

Rycina 7. 

Schemat oceny funkcji rozkurczowej lewej komory serca według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

_{Skróty i objaśnienia: LVEF (ang. left ventricular ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory serca; E’sep – E’ mierzone w przegrodowej części pierścienia mitralnego metodą doplera tkankowego; E’lat – E’ mierzone w bocznej części pierścienia mitralnego; LAVI (ang. left atrium volume index) – objętość lewego przedsionka indeksowana do powierzchni ciała, wartość mierzona z projekcji koniuszkowej 4-jamowej (ang. 4-apical – 4-AP) oraz z projekcji koniuszkowej 2-jamowej (ang. 2-apical – 2-AP); TRVmax – prędkość maksymalna fali niedomykalności trójdzielnej mierzonej z projekcji 4-AP.} 

W lipcu 2025 roku pojawiły się nowe wytyczne dotyczące oceny echokardiograficznej dysfunkcji rozkurczowej lewej komory serca zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystw Echokardiograficzne (ang. American Society of Echocardiography – ASE). (2) Zaproponowano nowy, prosty schemat diagnostyczny, który przedstawia rycina 8.

Rycina 8. 

Kroki diagnostyczne w ocenie funkcji rozkurczowej lewej komory serca według najnowszych wytycznych ASE.

_{Skróty i objaśnienia: E’sep – E’ mierzone w przegrodowej części pierścienia mitralnego metodą doplera tkankowego; E’lat – E’ mierzone w bocznej części pierścienia mitralnego; E’avg – E’ mierzone uśrednione z pomiarów w przegrodowej oraz bocznej części pierścienia mitralnego metodą doplera tkankowego; LA (ang. left atrium) – lewy przedsionek; LV (ang. left ventricular) – lewa komora; LAP (ang. left atrial pressure) – ciśnienie w lewym przedsionku; E/E’avg – uśredniony wskaźnik E do E’; LARS (ang. left atrial strain); E/A – wskaźnik E do A; LAVI (ang. left atrium volume index) – objętość lewego przedsionka indeksowana do powierzchni ciała, wartość mierzona z projekcji koniuszkowej 4-jamowej (ang. 4-apical – 4-AP) oraz z projekcji koniuszkowej 2-jamowej (ang. 2-apical – 2-AP).}

W prezentowanych wytycznych zawarto praktyczny schemat diagnostyczny, który może być zastosowany, u wszystkich chorych niezależnie od wielkości LVEF (rycina 9).

Rycina 9. 

Praktyczny schemat do oceny dysfunkcji rozkurczowej u chorych niezależnie od LVEF według wytycznych ASE.

_{Skróty i objaśnienia: E’sep – E’ mierzone w przegrodowej części pierścienia mitralnego metodą doplera tkankowego; E’lat – E’ mierzone w bocznej części pierścienia mitralnego; E’avg – E’ mierzone uśrednione z pomiarów w przegrodowej oraz bocznej części pierścienia mitralnego metodą doplera tkankowego; LAP (ang. left atrial pressure) – ciśnienie w lewym przedsionku; E/E’avg – uśredniony wskaźnik E do E’; LVDD (ang. left ventricular diastolic dysfunction) – dysfunkcja rozkurczowa lewej komory; TRVmax – prędkość maksymalna fali niedomykalności trójdzielnej mierzonej z projekcji 4-AP; PAPS (ang. pulmonary artery systolic pressure) – skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej mierzone z prędkości maksymalnej fali niedomykalności trójdzielnej mierzonej z projekcji 4-AP; LARS (ang. left atrial strain); E/A – wskaźnik E do A; LAVI (ang. left atrium volume index) – objętość lewego przedsionka indeksowana do powierzchni ciała, wartość mierzona z projekcji koniuszkowej 4-jamowej (ang. 4-apical – 4-AP) oraz z projekcji koniuszkowej 2-jamowej (ang. 2-apical – 2-AP).}

W nowym schemacie diagnostycznym zawarto pomiar odkształcenia lewego przedsionka w fazie rezerwuaru (ang. left atrium reserwuar strain – LARS lub ang. peak longitudal left atrial strain – PALS), który jest użytecznym parametrem służącym ocenie ciśnień napełniania lewej komory (ang. left ventricular – LV). W chwili obecnej ocena LARS jest możliwa w większości aparatów echokardiograficznych wyposażonych w możliwość oceny odkształcenia (ang. strain). Dzieląc LARS przez wskaźnik E/E’ możemy wyliczyć wskaźnik sztywności LA, który ma najlepszą wartość zarówno diagnostyczną, jak i prognostyczną w niewydolności serca.

Pobierz materiał